Свиной грипп

Во всех случаях вакцинные штаммы почти полностью соответствовали эпидемическим штаммам вируса свиного гриппа, циркулирующего среди населения. Вакцины имели достаточно высокие биологические качества.

Примерно аналогичные данные были получены в период 1967—1974 гг. сотрудниками отдела эпидемиологии ВНИИ свиного гриппа Минздрава. Изучалась эпидемиологическая эффективность стандартных (коммерческих образцов) живых гриппозных вакцин, приготовленных из вирусов А и В. В зависимости от эпидемической ситуации среди различных групп населения ИЭ колебался в пределах 1,2—2,5. Кроме того, был проведен анализ 59 работ, в которых сообщались данные о 126 эпидемиологических наблюдениях по оценке ЖГВ, проведенных в течение 22 лет (1949—1970 гг.).

Суммарная заболеваемость свиным гриппом и ОРЗ в период эпидемии у привитых была в 1,5—2,4 раза ниже, чем в контрольных группах. Лишь только в 8 опытах ИЭ был ниже 1, причем в 7 опытах испытания вакцины пришлись на межэпидемические периоды, когда в общей сумме ОРЗ на свиной грипп приходилось не более 10—15 % и максимальный ИЭ, согласно теоретическим расчетам, находился в пределах 1,1 — 1,18.

К сведениям по оценке эпидемиологической эффективности ЖГВ следует также добавить отмечаемое большинством исследователей более легкое течение свиного гриппа у привитых, некоторое уменьшение длительности срока нетрудоспособности (в среднем на 0,6—1,1 дня), более редкую регистрацию у них постгриппозных осложнений, в первую очередь пневмоний (в 1,5—2 раза).

За последние годы в связи с расширением работ по проведению массовых профилактических против свиного гриппа и других ОРЗ стало ясно, что схема 2-кратной иммунизации ЖГВ с интервалом в 21 день резко осложняет практическую организацию работы. Количество первоначально привитых, получивших вторые прививки, заметно сокращается (до 30—35 %).

Детские контингенты продолжают вакцинировать 2-кратно. Для усиления иммунологической активности разрешено применять вакцины в разведении 1:2 (а не 1:5, как это делалось раньше). С такой схемой согласились большинство специалистов, занимающихся вопросами вакцинопрофнлактики свиного гриппа.

Сроки вакцинации от свиного гриппа    

Многолетние наблюдения показывают, что оптимальным является завершение противогриппозной вакцинации за 1 —2 мес до начала эпидемического подъема заболеваемости свиным гриппом. Однако имеются данные и о том, что применение ЖГВ непосредственно перед началом эпидемии или даже на подъеме эпидемической волны свиного гриппа заметно снижает число заболеваний среди привитых. Причем максимальное снижение заболеваемости отмечается в первые 1—3 дня после введения вакцины, т.е. задолго до оптимальных сроков выработки организмом специфического гуморального иммунитета. Объясняется это тем, что сразу же после введения вакцинный штамм блокирует восприимчивые клетки эпителия верхних дыхательных путей и, стимулируя выработку интерферона, препятствует проникновению в них «дикого» вируса. Это позволяет считать вакцинацию ЖГВ во время эпидемии свиного гриппа целесообразным мероприятием, особенно в том случае, если плановая иммунизация в предэпидемический период не была проведена.

Полнота охвата коллектива прививками — вопрос большого принципиального значения, особенно когда дело касается профилактики острых респираторных инфекций. Опыт подтверждает, что интенсивность снижения заболеваемости свиным гриппом находится в прямой зависимости от степени охвата коллектива прививками. Массовая вакцинация резко ограничивает условия для циркуляции эпидемических штаммов вируса свиного гриппа.

Анализ данных многолетних отитов (большинство из которых было поставлено еще в конце 60-х годов) показывает, что вакцинация ЖГВ в организованных коллективах дает выраженный эпидемиологический эффект лишь в том случае, если прививками охвачено не менее 70—80 % лиц в коллективе. При этом, естественно, должны быть четко выполнены все условия и учтены все факторы, влияющие на эффективность вакцинации: обеспечено применение высококачественных вакцин, выбраны оптимальные дозы, срок и методы вакцинации, строго и методически точно организован подбор опытных и контрольных групп. И самое главное — вакцинные штаммы должны быть предельно близкими по антигенной структуре циркулирующим среди населения эпидемическим вирусам свиного гриппа.

Поэтому при одном и том же показателе охвата населения прививками эффективность вакцинации у разных авторов была далеко не одинаковой, о чем можно судить по показателям ИЭ.

Таким образом, многолетние исследования подтвердили достоверность эпидемиологической эффективности иммунизации живой гриппозной вакциной. Имеющиеся в литературе в этом отношении некоторые противоречия обусловлены в первую очередь несоответствием антигенной структуры эпидемических и вакцинных штаммов, низкой биологической активностью препаратов или другими нарушениями правил их применения.

Живая интраназальная вакцина для детей. Первые попытки иммунизации детей стандартной живой аллантоисной гриппозной вакциной для взрослых активно предпринимались еще в 50-х годах и оказались неудачными: вакцина, даже

разведенная в 100 раз и более, вызывала у детей сильные реакции.

В 60-е годы была разработана методика дополнительной аттенуацин (ослабления) вакцинного штамма вируса свиного гриппа путем многократных пассажей на куриных эмбрионах при пониженной температуре. Полученная таким образом вакцина использовалась для интраназальной иммунизации детей в возрасте от 3 до 15 лет. Вводилась вакцина 2-кратно, с помощью специальных пульверизаторов (которыми пользовались для введения живой гриппозной вакцины взрослым), в дозе по 0,25 мл в каждый носовой ход с интервалом в 10—14 дней. Первые же многократные проверки показали, что детский вариант живой гриппозной вакцины оказался не реактогенным (температурные реакции до 37,5 °С не выше 2%); вакцина не повышала частоту соматических и инфекционных заболеваний, что свидетельствовало о ее безвредности для детей.

Иммунологическая активность детского варианта вакцины оказалась достаточно высокой: после 2-кратной прививки с интервалом в 14 дней титры антител к вакцинным штаммам вируса свиного гриппа возрастали в 4 раза и более у 60—90 % привитых детей с низким исходным уровнем гуморального иммунитета.

Результаты эпидемиологических наблюдений по оценке профилактической эффективности детского варианта вакцины оказались неоднозначными: в неблагоприятных условиях, при значительных антигенных различиях вакцинных и эпидемических штаммов вируса свиного гриппа, ИЭ препарата варьировал в пределах 1,1 —1,3; в наиболее благоприятных условиях иммунизация детей снижала вероятность заболевания у привитых в период эпидемии свиного гриппа в 2,5 раза (по суммарному учету свиного гриппа и ОРЗ).

Анализ многолетних данных по вакцинации детским вариантом ЖГВ более чем 200 тыс. детей подтвердил, что в периоды эпидемий свиного гриппа заболеваемость привитых детей свиным гриппом и ОРЗ (суммарно) снижалась в среднем в 2 раза.

Серологическая диагностика незаменима при бессимптомных, стертых или атипичных формах гриппозной инфекции. В таких случаях независимо от результатов вирусологического анализа обнаружение во 2-й парной сыворотке более чем 4-кратного повышения титра противогриппозных антител подтверждает диагноз свиного гриппа.

Сыворотки исследуются как в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), так и в реакции связывания комплемента (РСК). Одновременное применение обеих реакций позволяет диагностировать до 80 % всех заболеваний свиным гриппом в очаге инфекции, определить природу массовых эпидемических вспышек, подтвердить циркуляцию среди населения вирусов свиного гриппа, которые не удается выделить вирусологическими методами, определить количественные показатели коллективного иммунитета к гриппу, а также дать оценку эффективности противогриппозной вакцинации.

Сыворотки от свиного гриппа    

РТГА обеспечивает точный этиологический диагноз, дифференцируя различные разновидности (штаммы) вируса свиного гриппа внутри его сероподтипа, например, определение внутри сероподтипа вируса свиного гриппа А (Н3N2) антигенных разновидностей, родственно близких эталонным штаммам А/Миссисипи/85. А/Ленинград/86 и А/Сычуань/88, циркулирующим в настоящее время.

РСК позволяет определить тип выделенного вируса, провести дифференциальную диагностику вирусов свиного гриппа А и В с вирусами — возбудителями других ОРЗ (парагрипп, респираторно-синцитиальная, микоплазменная инфекция и др.). РСК считается более надежным методом лабораторной диагностики свиного гриппа, чем РТГА. Она независимо от эпидемиологической ситуации подтверждает диагноз в 60—85 % случаев. Вместе с тем постановка РСК занимает 3 дня. С помощью этой реакции невозможно дифференцировать сероподтипы и штаммовые различия вирусов свиного гриппа. Напротив, РТГА быстро обеспечивает штаммоспецифический диагноз в  54 % случаев заболеваний. В период эпидемии свиного гриппа чувствительность РТГА повышается до 65 %, в межэпидемнческий период — выявляет только 20—24 % случаев серологически подтвержденной инфекции. Поэтому для наиболее полного выявления свиного гриппа целесообразно использование обеих реакций.

Таким образом, серологическая диагностика является практически незаменимым в системе противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий в борьбе с свиным гриппом. Оценку результатов серологической диагностики следует в каждом конкретном случае сочетать с анализом других лабораторных, клинических и эпидемиологических данных.

В то же время была выявлена определенная трудность — выбор места в осеннем календаре прививок детей.

Опыт показывает, что легче всего обеспечить массовость противогриппозной вакцинации детей в начале сентября (мала заболеваемость, нет карантинов, достаточные интервалы после других прививок и т. п.). Преимущество массовой защиты детей от свиного гриппа в осенние месяцы обусловливается в первую очередь тем, что она будет проводиться по строгим эпидемическим показаниям — известно, что практически каждая зима сопровождается эпидемией свиного гриппа. Поэтому, по согласованию с местными органами здравоохранения, плановые прививки против других инфекций, назначенные на сентябрь, рекомендуется отодвинуть на другие сроки. Это особенно важно в тех случаях, когда данные эпидемиологического прогноза указывают на возможность эпидемической вспышки, а главное — на включение в циркуляцию среди населения новых антигенных вариантов вируса свиного гриппа. Является немаловажным и то обстоятельство, что за последние 10—15 лет заболеваемость детей свиным гриппом неуклонно растет: она стала, чем среди взрослых и превратилась в одну из вижных проблем педиатрической практики.

Эффективность живых гриппозных (как, впрочем, и убитых) вакцин нестабильна и во многом зависит от иммунитета населения, т. е. от иммунологического фона перед прививками и от эпидемической ситуации после иммунизации. С другой стороны, непрерывная антигенная изменчивость возбудителя свиного гриппа вынуждает обновлять состав вакцины, менять вакцинные штаммы. Каждая такая смена, по существу, представляет собой конструирование новой вакцины на основе общих принципов. Поэтому испытания живых гриппозных вакцин проводятся почти непрерывно на протяжении всего периода их применения.

Определялась эффективность защиты населения вакцинами различных типов, в разных эпидемических условиях применения. Для примера приведем данные двух больших опытов.

Виды вакцин против свиного гриппа    

В 1968—1969 гг. в г. Донецке проведено изучение эффективности трех видов ЖГВ: аллантоисной вакцины для взрослых, аллантоисной интраназальной вакцины для детей и тканевой пероральной вакцины для детей и взрослых Прививками было охвачено более 75 тыс. взрослых и детей. При анализе материалов отмечалось большое несоответствие между высокой степенью приживаемости (60—78 %) и низкой нммуногенностью вакцин; при этом тканевая пероральная вакцина оказалась вообще практически неиммуногенной.

Эпидемиологическая эффективность защиты оказалась предельно низкой, что было обусловлено двумя принципиально важными обстоятельствами: 1) вирус свиного гриппа, вызвавший эпидемию 1968—1969 гг. А(Н3N2) Гонконг, по антигенной характеристике полностью не соответствовал вакцинному штамму; 2) препараты, использованные в опыте, имели низкую биологическую активность, обладали низкими иммунологическими свойствами.

Были приняты меры по улучшению качества выпускаемых (коммерческих) вакцин. Изучение их эпидемиологической эффективности продолжалось.

В 1967—1970 гг. в г. Свердловске проведена серия испытаний эффективности защитного действия ЖГВ для взрослых.

В заключение следует подчеркнуть, что первые 3 метода лабораторной диагностики свиного гриппа могут широко проводиться только в условиях специальных лечебных и профилактических учреждений (вирусологические и бактериологические лаборатории инфекционных больниц, СЭС и др.), при наличии набора специфических диагностикумов, типо – и штаммо-специфических противогриппозных сывороток, чувствительных клеточных культур, специальных лабораторных животных и оборудования (люминесцентный микроскоп, центрифуги и т. п.).

Каждый из описанных методов имеет свои достоинства и свои недостатки. ИФ-метод является методом экспресс-диагностики. С его помощью можно через 3—4 ч получить ответ о наличии циркулирующего вируса свиного гриппа, но невозможно определить его серотип. С помощью вирусологического метода диагностики можно получить ответ не ранее чем через 72—96 ч. Метод сложен, трудоемок и может проводиться только в условиях специализированных учреждений, но он дает абсолютно точный ответ, подтверждающий этнологию заболевания. Наиболее длительными являются серологические методы. С их помощью диагностический ответ можно получить на 20—21-й день после начала заболевания, поэтому серологические методы часто называют ретроспективными методами диагностики. Но они точны, техника их постановки проста.

Следует учитывать, что выявление возбудителей свиного гриппа и других ОРЗ ИФ-методом бывает успешным лишь в первые 2—3 дня болезни, когда наиболее обильна десквамация (отторжение) клеток пораженного эпителия верхних дыхательных путей. При взятии материала от больных рекомендуется следующая последовательность:

1)  очистить носовую полость от слизистых выделений, уложить больного горизонтально, ребенка должен держать на руках помощник.

2)  Лицам с повышенной чувствительностью слизистой оболочки необходимо ввести в носовые ходы по 2—3 капли 10 % раствора новокаина для местного обезболивания;

3)  осторожным вращательным движением ввести находящийся на палочке тампон в нижний носовой ход, по возможности глубже, до уровня носовой раковины; несколько раз повернуть палочку для снятия инфицированного эпителия со слизистой оболочки (лучше с перегородки носа); вторым тампоном повторяют указанную процедуру, забирая материал из другой половины носовой полости;

4)  оба тампона необходимо сразу погрузить в слабощелочной раствор натрия хлорида. Последний способствует растворению слизи носового секрета, освобождению из нее клеток цилиндрического эпителия, в которых локализуются возбудители свиного гриппа и других ОРЗ. Через 2—3 ч после взятия материала последний должен быть доставлен в лабораторию для быстрого приготовления препарата, используемого в ИФ-реакции.

Методы диагностики свиного грипа

Вирусологические методы используются с целью выделения вируса свиного гриппа от больного с дальнейшим определением его типа или штаммоспецифичности. Ввиду большой трудоемкости и меньшей чувствительности этих методов по сравнению с серологическими они должны использоваться, как правило, для выявления природы возникающих вспышек свиного гриппа, а не спорадических случаев заболевания.

Серологические методы основаны на определении количественных показателей титров антител в сыворотке крови переболевших (или привитых вакциной) людей. Серологическая диагностика проводится путем сравнительного исследовании в одном опыте двух сывороток крови от одного и того же человека (парные сыворотки). Для этого 1-я сыворотка берется не позже 3-го дня заболевания (перед вакцинацией); 2-я сыворотка — не раньше 3 нед после заболевания (вакцинации). Диагностическим считается увеличение количества антител (их титра) во 2-й сыворотке в 4 раза и более по сравнению с титром антител в 1-й сыворотке.

В России для иммунизации населения используют 2 типа инактивированных (убитых) гриппозных вакцин (ИГВ): препараты из цельных, предварительно убитых, вирусных частиц и так называемые субъединичные вакцины, полученные путем разрушения предварительно убитых вирусных частиц и выделения почти в чистом виде главных антигенных компонентов вируса.

Одним из важных преимуществ инактивированных вакцин перед живыми является возможность более быстрого приготовления их из новых вакцинных штаммов, имеющих сходную антигенную характеристику с циркулирующими эпидемическими штаммами вирусов свиного гриппа. Если с момента появления новой разновидности «дикого» эпидемического штамма и получения из него вакцинного штамма для ЖГВ проходит в среднем 12 мес, то получение нового вакцинного штамма для ИГВ укладывается в срок 1 — 2 мес.

Инактивированная гриппозная вакцина «вирионного» типа представляет собой убитый, концентрированный и очищенный вирус свиного гриппа.

Введение инактивированной гриппозной вакцины с помощью безыгольного инъектора.

Выпускается в виде моновакцины А и В. Имеет вид бесцветной опалесцирующей жидкости без посторонних примесей и осадков. Вводится в дозе 0,1—0,2 мл внутрикожно в наружную поверхность верхней трети плеча с помощью безыгольных инъекторов.

В отдельных случаях вакцина может вводиться с помощью шприца в дозе 0,5 мл подкожно в подлопаточную область на 1—2 см ниже угла лопатки.

В ответ на введение вакцины появляются реакции местного и общего характера. Местные реакции появляются почти у всех привитых и выражаются в покраснении и отечности на месте введения вакцины; у части привитых могут образовываться ограниченные инфильтраты. Развитие инфильтрата в диаметре свыше 2,5 мм допускается не более чем у 3 % привитых; обычно в первые 3—5 дней следы местных реакций полностью исчезают. Общая реакция может появиться у небольшой части привитых; она выражается в общем недомогании и подъеме температуры. Допускается не более 3 % температурных реакций свыше 37,5 °С (в том числе не более 0,5 % свыше 38,5 °С), зарегистрированных при термометрии через 24 или 48 ч после иммунизации.

Все лица, подлежащие прививкам, должны быть предварительно обследованы врачом.

Разрешаются прививки с учетом противопоказаний (они указаны в «Наставлении по применению вакцины», которое вкладывается в каждую упаковку).