Свиной грипп

Грипп, ослабляя защитные силы организма, часто обостряет скрыто протекающие соматические заболевания. Это так называемая дополнительная заболеваемость, показатели которой значительно повышаются в условиях эпидемических вспышек свиного гриппа. Многолетние исследования показывают, что более 67 % «дополнительной» заболеваемости приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы и не менее 23 % — на заболевания органов дыхания. Знание структуры ожидаемой «дополнительной» заболеваемости применительно к конкретному месту, региону может помочь в более четком проведении профилактических, лечебных и организационных мероприятий с учетом патофизиологической характеристики каждого соматического больного.

Различают 2 вида диагностики свиного гриппа — клиническую и лабораторную. Для дифференциальной диагностики свиного гриппа от множества других инфекционных заболеваний, при которых в патологический процесс вовлекаются дыхательные пути, необходимо, наряду с тщательным клиническим и эпидемиологическим обследованием, применение современных методов лабораторной диагностики. Ее основная задача — выделение вируса свиного гриппа, определение его типа (А, В, С), сероподтипа (АО, А1, А2 и АЗ) или штаммового варианта вируса — возбудителя эпидемической вспышки.

С 1977 г. оказалась полностью нарушенной считавшаяся в прошлом исключительно строгой закономерность быстрого «вытеснения» новыми антигенными вариантами вируса свиного гриппа А своего предшественника. Вот уже более 14 лет одновременно циркулируют 2 разных сероподтнпа вируса свиного гриппа А — А(Н1NI) и А(НЗМ2), а также вирус свиного гриппа В.

В большинстве своем эпидемии охватывают только часть городов, населенных пунктов. Кроме низкой общей заболеваемости (6—10 %), их характерной особенностью является преимущественное поражение детей. Протекают они обычно с нарушением типичной динамики эпидемического процесса: в ряде случаев на протяжении 2—3 нед регистрируется лишь кратковременное превышение эпидемических порогов заболеваемости; нередко отмечается затяжной характер процесса — регистрируются примерно равные показатели заболеваемости на протяжении нескольких недель; иногда эпидемии начинаются с пика или заканчиваются им.

В свою очередь, сами эти заболевания, как правило, обостряются и требуют соответствующего лечения.

Острые пневмонии относятся к числу самых тяжелых осложнений свиного гриппа.

По данным выборочных обследований поликлиник Ленинграда, выявлено, что до 1983 г. частота свиного гриппа, осложненного острой пневмонией, составляла примерно 0,5 % среди взрослого населения; за последние 5 лет этот показатель несколько уменьшился. У лиц старше 50 лет пневмонии обычно отмечаются в 4—5 раз чаще, чем у молодых.

Абсолютное большинство острых пневмоний, осложняющих свиной грипп у взрослых,— бактериального происхождения. Наиболее тяжелые формы пневмоний вызываются патогенными стафилококками. Эти микроорганизмы резистентны к большинству антибиотиков, что резко осложняет течение таких пневмоний. Наоборот, стрептококки вызывают сравнительно доброкачественно протекающие острые пневмонии. Эти микроорганизмы отличаются высокой чувствительностью к пенициллину и другим антибиотикам, поэтому вызываемые ими пневмонии часто легко поддаются лечению.

Свинной грипп и пневмония

Грипп, осложненный пневмонией, сохраняет некоторые клинические черты основного заболевания.

Однако присоединение осложнения удлиняет период сохранения активного вируса в организме, и такие больные дольше, чем при неосложненном гриппе, могут быть активным источником заражения.

Острые стафилококковые пневмонии в последние 8—10 лет встречались в основном во время эпидемий свиного гриппа А(НЗЫ2), значительно реже при гриппе В и практически отсутствовали при гриппе А(НПМ1).

При наблюдении за больными были отмечены особенности в клиническом течении свиного гриппа, связанные с возрастом. Так, более тяжелые формы чаще наблюдались у детей и лиц пожилого возраста.

У последних более часто отмечаются поражения сердечно-сосудистой системы. Чем старше были больные, тем реже у них наблюдался насморк. Катаральный синдром продолжался в среднем 11 дней у больных старше 60 лет; 10 дней — у больных среднего возраста и 7 дней — у молодых.

В настоящее время внимание исследователей привлекают вирусы гриппа, выделенные от различных видов животных и птиц. Все чаше описываются случаи почти полного совпадения наиболее важных антигенных компонентов таких вирусов с вирусами свиного гриппа А человека. Учитывая это обстоятельство. Комитет экспертов ВОЗ (Атланта, США, 1978 г.) поставил вопрос о пересмотре классификации вирусов свиного гриппа А, пытаясь объединить в ней вирусы людей и животных. Большинство отечественных специалистов по гриппу считают такую постановку вопроса преждевременной: еще нет достаточных оснований для объединения вирусов человека и животных в единой классификации, поскольку вопрос о происхождении тех и других до сего времени остается нерешенным.

Эпидемиология свиного гриппа

Грипп сегодня остается самым массовым инфекционным заболеванием, не

Нередко вирус свиного гриппа, размножаясь в носоглотке зараженного, не вызывает выраженных клинических проявлений. Возникают так называемые стертые, бессимптомные, формы заболевания, которые по своему эпидемиологическому значению (как источник заражения здоровых людей) уступают клинически выраженным формам. Но в то же время их большая частота (в 2—3 раза) в общей заболеваемости свиным гриппом, отсутствие привычных защитных мер, которые каждый из нас старается соблюдать в отношении гриппозною больного, делают эти легкие формы заболевания важным фактором, способствующим быстрому массовому распространению свиного гриппа.

Вирусы ECHO и Коксаки нередко вызывают поражения верхних дыхательных путей и тем похожи, особенно в начале заболевания, на инфекции из группы ОРЗ. Для этой группы энтеровирусных инфекций наиболее характерно вовлечение в патологический процесс оболочек головного и спинного мозга.

Реовирусная инфекция характеризуется слабовыраженными симптомами поражения верхних дыхательных путей, умеренной интоксикацией и появлением (особенно у детей) частого жидкого стула энтеритного характера.

Микоплазма пневмонии часто вызывает заболевания, сходные по клиническим признакам с другими ОРЗ. Протекают они, как правило, с невысокой температурой тела, слабо-выраженными симптомами интоксикации и поражения верхних дыхательных путей. Наиболее характерным является выраженный, длительно и упорно протекающий бронхит.

Болезнь «легионеров» — новое инфекционное заболевание бактериальной природы, выявленное в 1976 г. в США. Широко распространено во всех странах, в том числе у нас. Поражает чаще всего пожилых мужчин, страдающих различными хроническими болезнями или алкоголизмом и злоупотребляющих курением. Заболевания регистрируются обычно в теплое время года, протекают как тяжелая прогрессирующая пневмония с частыми осложнениями в виде абсцессов. Нередко отмечается поражение почек и печени. В нашей стране болезнь протекает, как правило, в легкой форме.

Следует учитывать, что выявление возбудителей свиного гриппа и других ОРЗ ИФ-методом бывает успешным лишь в первые 2—3 дня болезни, когда наиболее обильна десквамация (отторжение) клеток пораженного эпителия верхних дыхательных путей. При взятии материала от больных рекомендуется следующая последовательность:

1)  очистить носовую полость от слизистых выделений, уложить больного горизонтально, ребенка должен держать на руках помощник.

2)  Лицам с повышенной чувствительностью слизистой оболочки необходимо ввести в носовые ходы по 2—3 капли 10 % раствора новокаина для местного обезболивания;

3)  осторожным вращательным движением ввести находящийся на палочке тампон в нижний носовой ход, по возможности глубже, до уровня носовой раковины; несколько раз повернуть палочку для снятия инфицированного эпителия со слизистой оболочки (лучше с перегородки носа); вторым тампоном повторяют указанную процедуру, забирая материал из другой половины носовой полости;

4)  оба тампона необходимо сразу погрузить в слабощелочной раствор натрия хлорида. Последний способствует растворению слизи носового секрета, освобождению из нее клеток цилиндрического эпителия, в которых локализуются возбудители свиного гриппа и других ОРЗ. Через 2—3 ч после взятия материала последний должен быть доставлен в лабораторию для быстрого приготовления препарата, используемого в ИФ-реакции.

Методы диагностики свиного грипа

Вирусологические методы используются с целью выделения вируса свиного гриппа от больного с дальнейшим определением его типа или штаммоспецифичности. Ввиду большой трудоемкости и меньшей чувствительности этих методов по сравнению с серологическими они должны использоваться, как правило, для выявления природы возникающих вспышек свиного гриппа, а не спорадических случаев заболевания.

Серологические методы основаны на определении количественных показателей титров антител в сыворотке крови переболевших (или привитых вакциной) людей. Серологическая диагностика проводится путем сравнительного исследовании в одном опыте двух сывороток крови от одного и того же человека (парные сыворотки). Для этого 1-я сыворотка берется не позже 3-го дня заболевания (перед вакцинацией); 2-я сыворотка — не раньше 3 нед после заболевания (вакцинации). Диагностическим считается увеличение количества антител (их титра) во 2-й сыворотке в 4 раза и более по сравнению с титром антител в 1-й сыворотке.

В России для иммунизации населения используют 2 типа инактивированных (убитых) гриппозных вакцин (ИГВ): препараты из цельных, предварительно убитых, вирусных частиц и так называемые субъединичные вакцины, полученные путем разрушения предварительно убитых вирусных частиц и выделения почти в чистом виде главных антигенных компонентов вируса.

Одним из важных преимуществ инактивированных вакцин перед живыми является возможность более быстрого приготовления их из новых вакцинных штаммов, имеющих сходную антигенную характеристику с циркулирующими эпидемическими штаммами вирусов свиного гриппа. Если с момента появления новой разновидности «дикого» эпидемического штамма и получения из него вакцинного штамма для ЖГВ проходит в среднем 12 мес, то получение нового вакцинного штамма для ИГВ укладывается в срок 1 — 2 мес.

Инактивированная гриппозная вакцина «вирионного» типа представляет собой убитый, концентрированный и очищенный вирус свиного гриппа.

Введение инактивированной гриппозной вакцины с помощью безыгольного инъектора.

Выпускается в виде моновакцины А и В. Имеет вид бесцветной опалесцирующей жидкости без посторонних примесей и осадков. Вводится в дозе 0,1—0,2 мл внутрикожно в наружную поверхность верхней трети плеча с помощью безыгольных инъекторов.

В отдельных случаях вакцина может вводиться с помощью шприца в дозе 0,5 мл подкожно в подлопаточную область на 1—2 см ниже угла лопатки.

В ответ на введение вакцины появляются реакции местного и общего характера. Местные реакции появляются почти у всех привитых и выражаются в покраснении и отечности на месте введения вакцины; у части привитых могут образовываться ограниченные инфильтраты. Развитие инфильтрата в диаметре свыше 2,5 мм допускается не более чем у 3 % привитых; обычно в первые 3—5 дней следы местных реакций полностью исчезают. Общая реакция может появиться у небольшой части привитых; она выражается в общем недомогании и подъеме температуры. Допускается не более 3 % температурных реакций свыше 37,5 °С (в том числе не более 0,5 % свыше 38,5 °С), зарегистрированных при термометрии через 24 или 48 ч после иммунизации.

Все лица, подлежащие прививкам, должны быть предварительно обследованы врачом.

Разрешаются прививки с учетом противопоказаний (они указаны в «Наставлении по применению вакцины», которое вкладывается в каждую упаковку).

Большинство эпидемий распространяются не типичными путями (по транспортным направлениям) и поэтому не всегда поддаются в масштабах страны. Такого типа эпидемии, в отличие от эпидемий «заносного», или «экзогенного», характера, что всегда связано с появлением нового антигенного варианта вируса свиного гриппа А, протекают, как говорят специалисты-эпидемиологи ВНИИ свиного гриппа Минздрава, по «эндогенному» типу и по проявлению основных показателей эпидемического процесса (характер распространения, динамика заболеваемости, длительность течения и др.) имеют много общего с эпидемиями свиного гриппа В.

До 1977 г. эпидемии свиного гриппа А возникали с периодичностью в 2—3 года, свиного гриппа В — 3—4 года. После 1977 г. положение заметно изменилось: эпидемии свиного гриппа А стали возникать практически каждый год, эпидемии свиного гриппа В — с интервалом в 2 года.

Обычно эпидемии свиного гриппа возникают в наиболее холодных месяцах года (ноябрь — март). Этому способствуют более тесный контакт людей, характерный для осенне-зимнего и зимне-весеннего периодов, и снижение специфической резистентности организма человека к вирусу свиного гриппа, наиболее выраженное в зимние месяцы.

Восприимчивость к свиному грипу

Абсолютное большинство людей обладают естественной восприимчивостью к гриппу. Что касается заболеваемости этой инфекцией, то она в значительной степени зависит от уровня специфического иммунитета населения. Установлено, что лица с титром вируснейтрализуюших антител порядка 1:40 и выше (приобретенный или прививочный иммунитет) очень редко заболевают свиным гриппом. Иммунитет, характеризующийся более низкими титрами антител (1:20 и ниже), не защищает от заражения вирусом свиного гриппа.

Каковы же общая динамика и тенденция заболеваемости свиным гриппом населения за последние 15 лет?

Сотрудники лаборатории эпидемиологии ВНИИ свиного гриппа Минздрава провели анализ заболеваемости свиным гриппом. Оказалось, что заболеваемость свиным гриппом А взрослого населения за эти годы заметно снизилась; заболеваемость детей 7—14 лет медленно, но неуклонно повышается. Заболеваемость свиным гриппом В во всех возрастных группах имеет тенденцию к повышению, особенно заметную среди детей школьного возраста.

Эпидемический процесс при гриппе но своим проявлениям сложен и многообразен. В различных странах и на различных континентах заболевания свиным гриппом и постоянно регистрируются в течение всего года. На территории нашей страны спорадическая заболеваемость не прекращается в крупных городах, промышленных центрах даже в летние месяцы, и это обеспечивает непрерывность эпидемического процесса гриппозной инфекции. Резко увеличивающиеся объемы транспортных перевозок, быстрота перемещения огромных масс людей внутри отдельных стран, между странами и континентами обеспечивают постоянную возможность переноса вируса на большие расстояния, возможность заражать людей в любой точке земного шара. Если же при этом учесть высокую чувствительность людей к вирусу свиного гриппа и постоянную антигенную изменчивость последнего, становится понятным — в мире беспрерывно идет процесс обмена вирусом свиного гриппа между населением различных стран, создаются благоприятные возможности для возникновения локальных вспышек, эпидемий, пандемий.

Лекарства против свиного гриппа    

Следует отметить, что под термином «спорадическая заболеваемость» обычно понимают отдельные случаи заболевания, которые регистрируются в течение всего года. Эпидемическая вспышка — массовые заболевания свиным гриппом в отдельных городах, районах, регионах. Эти вспышки, как правило, не связаны между собой.

В комплексе противоэпидемических мероприятий против свиного гриппа важное место принадлежит вакцинопрофилактике, как наиболее массовому и достаточно эффективному мероприятию.

В России широко используются живые и инактивированные гриппозные вакцины. В отдельных случаях могут быть использованы методы пассивной профилактики с помощью специфических у-глобулинов.

Каждый тип гриппозной вакцины в конкретных практических условиях имеет специфические особенности, но ни одна из вакцин не может претендовать на универсальное применение во всех случаях.

Живые гриппозные вакцины оказывают выраженное избирательное действие — способны вызывать активный вакцинальный процесс только в организме восприимчивых к гриппу людей. В высокоиммунном организме (при титре антител 1:40 и выше) живая вакцина не приживается, но и не причиняет вреда, поскольку вводится в полости носа, естественно сообщающиеся с внешней средой, поэтому живые вакцины могут применяться в одних и тех же коллективах практически ежегодно.

Прививка против свиного гриппа    

В то же время живые вакцины имеют 2 серьезных недостатка. Во-первых, при хранении в неудовлетворительных условиях (не в холодильных камерах) они достаточно быстро теряют свой инфекционный титр, тогда как для получения высокого защитного эффекта должны использоваться препараты с титром не менее 10~5,6—10~7, т. е. с такими инфекционными титрами, с которыми вакцины выпускаются производством. Во-вторых, метод введения вакцины (с помощью распылителя-дозатора) не позволяет проводить массовые прививочные мероприятия в короткие сроки.

Преимуществом инактивированных гриппозных вакцин является возможность быстрого обновления штаммового состава. Эти вакцины вводятся однократно, с помощью безыгольного ннъектора, что позволяет в короткие сроки иммунизировать большие массы людей. Но есть и серьезные недостатки: парентеральное введение вакцины сопровождается иммунологической реакцией почти в равной мере среди как восприимчивых, так и иммунологнчески защищенных лиц, которым защита в данном конкретном случае не нужна.