Свиной грипп

После введения вакцины могут наблюдаться общие и местные реакции: общие — в виде легкого недомогания, головной боли, повышения температуры тела; легкие реакции (до 37,5 °С) — не более чем у 15 % привитых; средней тяжести (до 38,5 °С) — не более 2 %.

Слабые местные реакции в виде гиперемии и инфильтрата в месте введения вакцины (до 25 мм в диаметре) могут наблюдаться не более чем у 40 % привитых. Обычно они проходят бесследно в первые 3—4 дня. Реакция средней тяжести в виде инфильтрата и гиперемии до 50 мм в диаметре допускается не более чем у 2 % привитых.

Сильные общие (температура тела свыше 38,5 °С) и местные (инфильтрат более 50 мм в диаметре) реакции должны полностью отсутствовать.

Противопоказания к применению АГХ-вакцины указаны в «Наставлении по применению препарата», которое вкладывается в каждую упаковку. Все инактивированные вакцины содержат эпидемически актуальные штаммы вирусов гриппа А(Н1N1), А(Н3N2) и В.

Прививки инактивированными вакцинами проводятся однократно: первую ревакцинацию производят через год, последующие — с интервалом в 3 года.

ИГВ-Х готовится из неповрежденных вирусных частиц, инактивированных ультрафиолетовыми лучами. Очистка и концентрация вирусной массы производятся методом хроматографии на крупнопористом стекле. Применяется в дозе 0,2 мл для иммунизации здорового взрослого населения, детей с 11 лет, лиц пожилого возраста и хронически больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выпускается также в виде дополнительно очищенного (детского) варианта для иммунизации школьников с 7 лет.

ИГВ-Ц готовится также из неповрежденных вирусных частиц, инактивированных формалином. Для очистки и концентрации вирионов используется скоростное центрифугирование. Применяется вакцина в дозе 0,1 мл только для иммунизации здорового взрослого населения в возрасте 16—55 лет. Имеет значительно больше противопоказаний для применения, чем ИГВ-Х.

Адсорбированная гриппозная химическая (АГХ) вакцина

Представляет собой взвесь поверхностных антигенов вируса гриппа (гемагглютинина и нейраминидазы), сорбированных (осажденных) на гидроокиси алюминия. Это вещество обладает способностью значительно усиливать иммунологическую активность вакцины (адъювантное действие).

Препарат относится к типу субъединичных (расщепленных) вакцин. Выпускается в виде монопрепаратов, содержащих антигенные компоненты вирусов гриппа А и В: для безыгольного введения — во флаконах (100 доз), для инъекций — в ампулах (2 дозы). Рекомендуется для иммунизации детей в возрасте старше 1 года, людей пожилого возраста (старше 60 лет) и лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

АГХ-вакцина вводится подкожно (шприцем или безыгольным инъектором), однократно — детям старше 10 лет и взрослым — в дозе 0,5 мл и детям в возрасте от 6 до 10 лет — в дозе 0,3 мл; 2-кратно — детям в возрасте менее 6 лет — в дозе 0,2 мл с интервалом в 14 дней.

Во всех случаях сильных реакций (температура тела свыше 38,5 °С) необходимо немедленно сообщить в местный отдел здравоохранения.

Перед иммунизацией каждый флакон с вакциной тщательно просматривается. При обнаружении трещин, наличия осадка, посторонних примесей и при отсутствии этикетки на флаконе препарат использованию не подлежит, так же как и вакцина из раскрытого флакона, не использованная до конца дня.

Проведение прививки (дата, доза, номер серии препарата) регистрируется в специальном журнале. Там же отмечают интенсивность общих и местных реакций. Продолжительность наблюдения за привитыми — 3 дня. Выпускается вакцина во флаконах от 10 до 500 мл; для подкожного введения шприцем — в ампулах по 3—5 мл. Хранится в сухом прохладном (+4 °С) месте. Срок годности — 12 мес.

В стране выпускаются 2 вида инактивированных вирионных гриппозных вакцин, часто называемых в зависимости от методов очистки и концентрации либо хроматографической (ИГВ-Х), либо центрифужной (ИГВ-Ц). Обе вакцины готовятся из сходных вирусов, но отличаются друг от друга по методам и степени очистки и на этом основании имеют некоторые отличия в методах применения.

Были изучены 4 способа введения гриппозной вакцины в верхние дыхательные пути: распыление сухой вакцины порошковдувателем, распыление жидкой вакцины специальным распылителем, закапывание живой вакцины в нос глазной пипеткой и вдыхание сухой вакцины с ложечки. По результатам приживаемости вакцинного штамма на слизистых оболочках верхних дыхательных путей наиболее эффективным оказалось введение вакцины специальным распылителем. Вакцины с высоким содержанием биологически активного вируса (для свиного гриппа типа А с инфекционным титром выше Ю-6,5, для свиного гриппа типа В — выше 10~6) дают достаточно высокий защитный эффект при условии их введения наиболее простым и доступным методом — глазной пипеткой. Но этот метод рекомендуется применять только в том случае, если отсутствуют дозаторы-распылители.

Показатели эпидемиологической эффективности ЖГВ находятся в прямой зависимости от величины прививочной дозы. Была испытана эффективность вакцины в дозе 0,5 и 0,2 мл. Снижение заболеваемости свиным гриппом, при иммунизации дозой 0,5 мл на 35 % эффективнее, чем во втором коллективе, где применялась доза 0,2 мл. Многократно доказано также заметное увеличение иммуногенной активности цельных ЖГВ для интраназального применения по сравнению с вакцинами, разведенными в соотношении 1:5, как это требовало наставление по применению вакцины данного типа до 1987 г., когда было принято решение применять вакцины в разведении 1:2.

Кратность прививок против свиного гриппа     

До средины 50-х годов при массовой вакцинации населения живой гриппозной вакциной для интраназального применения использовались однократные прививки. К этому времени появилось мною наблюдений, свидетельствующих о том, что однократная вакцинация недостаточно эффективна, а более высокую защиту обеспечивает 2 – и 3-кратное введение вакцины.

С конца 60-х и до середины 70-х годов проводились широкие испытания различных схем применения 2-кратной и 3-кратной прививок с интервалом между прививками в 7, 10, 15 и 25 дней (табл. 5). Оказалось, что 2-кратные прививки с интервалом в 20—25 дней не уступают по эффективности 3-кратной вакцинации с тем же интервалом. Видимо, вторые прививки, проводимые с интервалом 25 дней, совпадают с моментом наиболее интенсивного образования гуморальных антител в ответ на повторное введение антигена.

В связи с этим была утверждена новая схема иммунизации ЖГВ с применением 2-кратных прививок с интервалом между ними в 3 нед, которая просуществовала более 10 лет.

Во всех случаях вакцинные штаммы почти полностью соответствовали эпидемическим штаммам вируса свиного гриппа, циркулирующего среди населения. Вакцины имели достаточно высокие биологические качества.

Примерно аналогичные данные были получены в период 1967—1974 гг. сотрудниками отдела эпидемиологии ВНИИ свиного гриппа Минздрава. Изучалась эпидемиологическая эффективность стандартных (коммерческих образцов) живых гриппозных вакцин, приготовленных из вирусов А и В. В зависимости от эпидемической ситуации среди различных групп населения ИЭ колебался в пределах 1,2—2,5. Кроме того, был проведен анализ 59 работ, в которых сообщались данные о 126 эпидемиологических наблюдениях по оценке ЖГВ, проведенных в течение 22 лет (1949—1970 гг.).

Суммарная заболеваемость свиным гриппом и ОРЗ в период эпидемии у привитых была в 1,5—2,4 раза ниже, чем в контрольных группах. Лишь только в 8 опытах ИЭ был ниже 1, причем в 7 опытах испытания вакцины пришлись на межэпидемические периоды, когда в общей сумме ОРЗ на свиной грипп приходилось не более 10—15 % и максимальный ИЭ, согласно теоретическим расчетам, находился в пределах 1,1 — 1,18.

К сведениям по оценке эпидемиологической эффективности ЖГВ следует также добавить отмечаемое большинством исследователей более легкое течение свиного гриппа у привитых, некоторое уменьшение длительности срока нетрудоспособности (в среднем на 0,6—1,1 дня), более редкую регистрацию у них постгриппозных осложнений, в первую очередь пневмоний (в 1,5—2 раза).

За последние годы в связи с расширением работ по проведению массовых профилактических мероприятий против свиного гриппа и других ОРЗ стало ясно, что схема 2-кратной иммунизации ЖГВ с интервалом в 21 день резко осложняет практическую организацию работы. Количество первоначально привитых, получивших вторые прививки, заметно сокращается (до 30—35 %).

Детские контингенты продолжают вакцинировать 2-кратно. Для усиления иммунологической активности разрешено применять вакцины в разведении 1:2 (а не 1:5, как это делалось раньше). С такой схемой согласились большинство специалистов, занимающихся вопросами вакцинопрофнлактики свиного гриппа.

Сроки вакцинации от свиного гриппа    

Многолетние наблюдения показывают, что оптимальным является завершение противогриппозной вакцинации за 1 —2 мес до начала эпидемического подъема заболеваемости свиным гриппом. Однако имеются данные и о том, что применение ЖГВ непосредственно перед началом эпидемии или даже на подъеме эпидемической волны свиного гриппа заметно снижает число заболеваний среди привитых. Причем максимальное снижение заболеваемости отмечается в первые 1—3 дня после введения вакцины, т.е. задолго до оптимальных сроков выработки организмом специфического гуморального иммунитета. Объясняется это тем, что сразу же после введения вакцинный штамм блокирует восприимчивые клетки эпителия верхних дыхательных путей и, стимулируя выработку интерферона, препятствует проникновению в них «дикого» вируса. Это позволяет считать вакцинацию ЖГВ во время эпидемии свиного гриппа целесообразным мероприятием, особенно в том случае, если плановая иммунизация в предэпидемический период не была проведена.

Полнота охвата коллектива прививками — вопрос большого принципиального значения, особенно когда дело касается профилактики острых респираторных инфекций. Опыт подтверждает, что интенсивность снижения заболеваемости свиным гриппом находится в прямой зависимости от степени охвата коллектива прививками. Массовая вакцинация резко ограничивает условия для циркуляции эпидемических штаммов вируса свиного гриппа.

Анализ данных многолетних отитов (большинство из которых было поставлено еще в конце 60-х годов) показывает, что вакцинация ЖГВ в организованных коллективах дает выраженный эпидемиологический эффект лишь в том случае, если прививками охвачено не менее 70—80 % лиц в коллективе. При этом, естественно, должны быть четко выполнены все условия и учтены все факторы, влияющие на эффективность вакцинации: обеспечено применение высококачественных вакцин, выбраны оптимальные дозы, срок и методы вакцинации, строго и методически точно организован подбор опытных и контрольных групп. И самое главное — вакцинные штаммы должны быть предельно близкими по антигенной структуре циркулирующим среди населения эпидемическим вирусам свиного гриппа.

Поэтому при одном и том же показателе охвата населения прививками эффективность вакцинации у разных авторов была далеко не одинаковой, о чем можно судить по показателям ИЭ.

Грипп часто осложняет хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, что особенно опасно для лиц пожилого возраста. Иногда отмечается появление стенокардических болей. В начале болезни обычно наблюдается повышение артериального давления. В период выздоровления давление снижается, уменьшается частота пульса (брадикардия).

Катаральный синдром — является вторым ведущим синдромом гриппозной инфекции. На месте внедрения вируса свиного гриппа (носоглотка) развиваются воспалительные явления, которые в первые часы заболевания проявляются как «сухой катар». Слизистая оболочка носа выглядит несколько суховатой, застойно гиперемированной, отечной. Больные часто жалуются на першение и сухость в носоглотке. Набухшие носовые раковины затрудняют дыхание через нос. Несколько позднее, как правило, на 2-е сутки, появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. При гриппе В проявления ринита и отделение слизи из носа более обильные, чем при гриппе А.

Как лечить осложнения после свиного гриппа    

Катаральный синдром продолжается обычно дольше (около 8—10 дней), чем синдром интоксикации. Наиболее длительным бывает кашель. При неосложненном гриппе у больных редко развивается острая дыхательная недостаточность, требующая специализированной неотложной помощи. Но у лиц пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями дыхательной системы (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз и др.) в сочетании с хроническим поражением сосудов и сердца, может возникнуть смешанная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность разной степени. Обычно такие хронические заболевания наиболее часто предрасполагают к возникновению тяжелых постгриппозных осложнений.

Тяжесть неосложненного свиного гриппа определяется прежде всего выраженностью и продолжительностью синдрома интоксикации и в меньшей степени — катарального синдрома.

Различают 3 степени токсикоза (I, II и III) при гриппе. При токсикозе I степени отмечаются головные боли, боли в области надбровных дуг, мышечные боли, слабость. Токсикоз II степени характеризуется резкой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, значительной слабостью и некоторыми геморрагическими проявлениями.

При токсикозе III степени типичны резкая головная боль, гипертермия (40 °С и выше), адинамия, заторможенность, спутанность или потеря сознания, геморрагические симптомы; могут развиться судорожный синдром, отек-набухание головного мозга.

При спорадическом гриппе, возникающем во внеэпидемические периоды, сохраняются все основные клинические черты, свойственные гриппу во время эпидемий, но протекает он более легко, с меньшим числом осложнений.

Таким образом, многолетние исследования подтвердили достоверность эпидемиологической эффективности иммунизации живой гриппозной вакциной. Имеющиеся в литературе в этом отношении некоторые противоречия обусловлены в первую очередь несоответствием антигенной структуры эпидемических и вакцинных штаммов, низкой биологической активностью препаратов или другими нарушениями правил их применения.

Живая интраназальная вакцина для детей. Первые попытки иммунизации детей стандартной живой аллантоисной гриппозной вакциной для взрослых активно предпринимались еще в 50-х годах и оказались неудачными: вакцина, даже

разведенная в 100 раз и более, вызывала у детей сильные реакции.

В 60-е годы была разработана методика дополнительной аттенуацин (ослабления) вакцинного штамма вируса свиного гриппа путем многократных пассажей на куриных эмбрионах при пониженной температуре. Полученная таким образом вакцина использовалась для интраназальной иммунизации детей в возрасте от 3 до 15 лет. Вводилась вакцина 2-кратно, с помощью специальных пульверизаторов (которыми пользовались для введения живой гриппозной вакцины взрослым), в дозе по 0,25 мл в каждый носовой ход с интервалом в 10—14 дней. Первые же многократные проверки показали, что детский вариант живой гриппозной вакцины оказался не реактогенным (температурные реакции до 37,5 °С не выше 2%); вакцина не повышала частоту соматических и инфекционных заболеваний, что свидетельствовало о ее безвредности для детей.

Иммунологическая активность детского варианта вакцины оказалась достаточно высокой: после 2-кратной прививки с интервалом в 14 дней титры антител к вакцинным штаммам вируса свиного гриппа возрастали в 4 раза и более у 60—90 % привитых детей с низким исходным уровнем гуморального иммунитета.

Результаты эпидемиологических наблюдений по оценке профилактической эффективности детского варианта вакцины оказались неоднозначными: в неблагоприятных условиях, при значительных антигенных различиях вакцинных и эпидемических штаммов вируса свиного гриппа, ИЭ препарата варьировал в пределах 1,1 —1,3; в наиболее благоприятных условиях иммунизация детей снижала вероятность заболевания у привитых в период эпидемии свиного гриппа в 2,5 раза (по суммарному учету свиного гриппа и ОРЗ).

Анализ многолетних данных по вакцинации детским вариантом ЖГВ более чем 200 тыс. детей подтвердил, что в периоды эпидемий свиного гриппа заболеваемость привитых детей свиным гриппом и ОРЗ (суммарно) снижалась в среднем в 2 раза.

При полном совпадении эпидемического и вакцинного штаммов (1971 и 1979 гг.) или когда это различие незначительно (1973 г.) ЖГВ обладала достаточно высоким защитным свойством. Мы не даром употребили слово «обладала» в прошедшем времени. За последние 8—10 лет по многим причинам эффективность ЖГВ заметно снизилась. Даже при полном антигенном совпадении эпидемического и вакцинного штаммов (1984 г.) индекс эффективности вакцины А(Н3) не превышал показателей 1,5—1,7.

Одним из важнейших тестов оценки ЖГВ является ее специфическая активность — высокая концентрация в препарате биологически активного вируса. По производственному регламенту инфекционный титр моновакцины типа А должен составлять не менее 10-6, а типа В—10-5-9. Повышение в вакцине концентрации биологически активного вируса заметно повышает защитную активность препарата

При этом следует подчеркнуть, что повышение содержания биологически активного вируса в вакцине не приводило к усилению реактогенности препарата.