Свиной грипп

Наблюдения последних лет по применению живых и убитых гриппозных вакцин показывают, что эффективность вакцино – профилактики еще далеко не всегда удовлетворяет практику здравоохранения. Особенно низки показатели эффективности иммунизации в эпидемические периоды, обусловленные новыми антигенными вариантами вируса гриппа. Поэтому все настойчивее ставится вопрос о применении комплексных методов профилактики, включающих массовую вакцинопрофилактику основных социально-возрастных групп населения в предэпидемические периоды и широкую экстренную профилактику (в первую очередь среди тех, кто не вакцинировался) во время эпидемии гриппа с помощью химических средств и препаратов интерферона.

у-Глобулин — препарат дефицитный. Его применение для профилактики гриппа должно осуществляться только по строгим эпидемиологическим показаниям, в первую очередь — для защиты детей до 3 лет, которые ввиду перегруженности календаря прививок в этом возрасте до настоящего времени не вакцинируются против гриппа. Показанием к применению у-глобулина являются вспышки гриппа в дошкольных учреждениях.

В случае его применения вероятность заболевания детей в ближайшие 2 нед снижается в среднем в 1,5—2 раза. Отдельные серии плацентарного противокоревого у-глобулина с высоким титром противогриппозных антител можно рекомендовать в качестве вынужденной замены дефицитного донорского противогриппозного у-глобулина, но при этом разовая доза должна быть увеличена до 2 мл.

Противопоказаний к применению у-глобулина практически нет, кроме тех случаев, когда отмечались выраженные аллергические реакции на предыдущее введение препарата.

Основной причиной низкой эффективности испытанных серий у-глобулинов явилось отсутствие в них антител к новому антигенному варианту вируса гриппа А, обусловившему эпидемию. Отмечалось то же положение, что и при применении гриппозных вакцин. Только в том случае снижение профилактической эффективности обусловливалось антигенным несоответствием вакцинных и циркулирующих среди населения «диких» штаммов вируса гриппа; в этом случае несоответствием «специфичности» входящих в у-глобулин противогриппозных антител новому антигенному варианту вируса — возбудителю эпидемии.

Возникает вопрос — как долго введенные в организм с у-глобулином антитела защищают человека от гриппа? Во время эпидемии гриппа А/Гонконг/70 (Н3N2) в организованных детских коллективах (детские сады, ясли) была проведена профилактическая эффективность донорского противогриппозного у-глобулина с высоким (1 : 1600) титром вируснейтрализующих антител. Препарат в дозе 1 мл вводился внутримышечно. В течение 1-й недели заболеваемость детей снизилась по сравнению с контрольной группой в 1,8 раза; в течение 2-й недели — в 4,7 раза (в целом за 2 нед — в 2,6 раза). На 3-й неделе заболеваемость привитых в 1,5 раза превысила заболеваемость в контроле; такое же положение наблюдалось и на 4-й неделе. Было показано, что эпидемиологическая эффективность донорского противогриппозного у-глобулина у детей до 3 лет отмечалась в первые 15 дней от начала его применения (ИЭ = 2,6). Защитный эффект в группе детей от 3 до 7 лет практически отсутствовал (ИЭ = 1,1 —1,17). Эти необычные результаты опыта до сих пор не нашли своего объяснения.

В середине 60-х — начале 70-х годов в РОССИИ были проведены широкие наблюдения по определению профилактической эффективности у-глобулинов при защите детей во время эпидемий гриппа. Изучалось действие плацентарного противокоревого и противогриппозного донорского у-глобулина при введении различными методами — внутримышечным и интраназальным, путем закапывания у-глобулина в носовые ходы. Результаты были не всегда одинаковы.

В большей серии наблюдений (около 8500 детей) изучалось профилактическое действие плацентарного противокоревого у-глобулина во время эпидемий гриппа А(Н2Ы2) 1963—1965 гг. Детям до 3 лет препарат вводили внутримышечно в дозе 1,5 мл, 2—3 раза с интервалом 2—3 мес; детям 3—6 лет — интраназально, по 4 капли в каждый носовой ход с интервалом 3—5 дней — от 3 до 5 раз на протяжении всей эпидемии гриппа. Результат оказался заметно положительным — отмечалось снижение заболеваемости гриппом среди детей в среднем в 2—2,5 раза, причем интраназальное введение у-глобулина по эффективности оказалось равноценным внутримышечному.

В 1968—1970 гг. сотрудники ВНИИ гриппа Минздрава РОССИИ и Ленинградской городской СЭС провели сравнительное исследование противогриппозной профилактической эффективности плацентарного противокоревого и донорского противогриппозного у-глобулинов в строго контролируемых массовых эпидемиологических опытах среди детей дошкольного возраста от 3 мес до 7 лет (около 8000 детей). Препараты вводили внутримышечно в дозе 1 мл и 1,5 мл в зависимости от возраста. Наблюдения показали, что в эпидемию гонконгского гриппа, вызванного вирусом А(Н3N2), в 1969 г. незначительное снижение заболеваемости (ИЭ = 1,28) было отмечено лишь в группе детей в возрасте от 3 мес до 2 лет, получивших донорский противогриппозный у-глобулин.

Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается при применении препарата в первые часы заболевания (24—48 ч). Однако при наличии резко выраженного токсикоза и осложнений у-глобулин может применяться и в более поздние сроки. Реакция на введение у-глобулина, как правило, отсутствует. В редких случаях могут наблюдаться незначительные местные явления (гиперемия на месте введения) и повышение температуры. Следует отметить, что при широком использовании у-глобулина с лечебной целью выяснилось, что в некоторых случаях в организме может развиться аллергическая реакция (особенно при многократном введении препарата), о чем свидетельствуют сообщения в литературе. Изучение побочных реакций на у-глобулин у детей в условиях специализированной клиники гриппа и ОРЗ ВНИИ гриппа Минздрава показало, что слабые аллергические реакции действительно хоть и редко, но имеют место. При лечении донорским противогриппозным у-гло – булином их в 2 раза меньше (2,1 %), чем при лечении плацентарным противокоревым (4 %). Такие реакции обычно сопровождаются повышением температуры, ознобом, нарастающей слабостью сразу же после введения препарата, а в более поздний период — появлением аллергических сыпей. Однако в первые же 5 дней после введения препарата отмеченные явления полностью исчезают.

Сочетание слабой аллергенности донорского противогриппозного у-глобулина с выраженной его терапевтической эффективностью позволяет считать его хорошим средством для лечения тяжелых клинических форм гриппа и рекомендовать к применению, особенно у детей. При использовании плацентарного коревого у-глобулина возрастной состав может быть расширен за счет включения престарелых больных с токсическим гриппом или больных-хроников.

Специфический противогриппозный у-глобулин изготовляют из сыворотки, полученной из венозной крови доноров, иммунизированных гриппозными вакцинами типа А и В. Он применяется преимущественно для лечения гриппа, особенно его токсических форм, и профилактики последующих осложнений. В отдельных случаях он может применяться с профилактической целью в очагах гриппозной инфекции, главным образом в организованных детских коллективах (детские сады, ясли, дома ребенка и т.д.). Для лечения больных гриппом у-глобулин вводится внутримышечно в следующей дозировке: детям в возрасте до 2 лет — 1 доза; от 2 до 7 лет — 2 дозы; старше 7 лет — и взрослым — 3 дозы. Для профилактики гриппа и ОРЗ вводится 1 доза.

Вводят у-глобулин в верхний наружный квадрант ягодицы при строгом соблюдении правил асептики. Место укола дезинфицируется спиртом, а после введения препарата его смазывают 3 % спиртовым раствором йода. В связи с тем, что у-глобулин — препарат вязкий, во избежание образования пены его следует набирать в шприц медленно, хорошо притертой иглой с широким просветом. Перед употреблением у-глобулина каждую ампулу тщательно просматривают. При обнаружении трещин, при наличии посторонних включений, неразвивающихся хлопьев, мутности, при отсутствии этикетки препарат считается непригодным для применения.

Глобулин плацентарный противокоревой представляет собой раствор у-глобулиновой фракции сывороточных белков крови, содержащий 10% белка. Выделяется из сывороток плацентарной и абортной крови, экстрактов плацент. Каждая серия препарата изготавливается из смеси исходного материала не менее чем от 1000 человек. Это позволяет в значительной степени избежать различия в содержании антител в каждой серии препарата и обеспечивает достаточную стандартность их в отношении иммунной активности.

Противокоревой у-глобулин содержит широкий набор антител против возбудителей различных бактериальных и вирусных инфекций, в том числе против вирусов кори, гриппа, гепатита, полиомиелита, аденовирусов, вирусов Коксаки и др. Содержание антител в препарате не регламентируется. Их титры могут значительно различаться в разных районах нашей страны.

Противокоревой у-глобулин предназначен в основном для профилактики кори и эпидемического гепатита. Весьма целесообразно проверить имеющиеся серии у-глобулина на наличие в нем антител к вирусам гриппа или возбудителям других ОРЗ. Серии препарата с наиболее высокими титрами антител к этим возбудителям допускается применять с целью повышения резистентности организма, например, детям до 3 лет, часто болеющим гриппом и другими ОРЗ. Профилактическая прививочная доза — одна доза препарата.

Связь между исходными уровнями антител в крови людей и восприимчивостью к вирусу гриппа А в условиях естественного и экспериментального инфицирования.

Оказывается, такая возможность есть. При этом имеется в виду быстрое создание пассивного иммунитета путем введения в неиммунный организм активного сывороточного препарата с уже «готовыми» противогриппозными антителами. К таким препаратам относится у-глобулин.

Первые наблюдения по практическому использованию специфических противогриппозных сывороток были проведены в нашей стране сразу же после открытия вируса гриппа в 1933 г. Исходя из особенностей патогенеза гриппозной инфекции — заражение вирусами гриппа через верхние дыхательные пути — акад. АМН РОССИИ А. А. Смородинцев предложил вводить противогриппозную сыворотку непосредственно в дыхательные пути, в частности на слизистую оболочку носоглотки. Наблюдения показали, что применение лошадиных противогриппозных сывороток в профилактических целях во время эпидемий приводило к снижению заболеваемости гриппом в 1,4—2 раза.

Однако со временем стало накапливаться все больше данных, говорящих об опасности широкого применения таких сывороток в связи с постоянной аллергизацией организма человека чужеродными (лошадиными) белками. Поэтому в конце 70-х годов лошадиная противогриппозная сыворотка была снята с производства. В арсенале средств пассивной иммунизации в настоящее время остаются плацентарный (коревой) и специфический противогриппозный донорский у-глобулины.

Важная роль специфических противогриппозных антител в защите организма от заражения вирусом гриппа известна давно. Эпидемиологические и серологические наблюдения в различных социально-возрастных группах населения показали, что перед эпидемиями гриппа обычно в крови людей обнаруживаются низкие титры противогриппозных антител (низкий коллективный иммунитет) и что в периоды эпидемий наиболее высокая заболеваемость наблюдается в группах лиц с более низкими показателями гуморального иммунитета. Об этом, в частности, убедительно свидетельствуют данные.

О том, как важна роль противогриппозных антител в защите организма от гриппа, свидетельствуют данные об особенностях гуморального иммунитета у новорожденных. Как правило, отмечается полное совпадение уровней антител к вирусам гриппа А и В в крови матери и ребенка. Дети, в крови которых при рождении имеются противогриппозные антитела, обычно до 6-месячного возраста болеют гриппом значительно реже, чем дети, не имеющие их. К 6-месячному возрасту противогриппозные антитела почти полностью исчезают из крови детей, и они переходят в категорию населения, наиболее часто болеющую гриппом (группа «особого риска» заражения). Естественно, нередко встает вопрос, можно ли перед надвигающейся эпидемией гриппа защитить таких детей, если они по тем или иным причинам не были привиты гриппозными вакцинами.