Свиной грипп

Основной причиной низкой эффективности испытанных серий у-глобулинов явилось отсутствие в них антител к новому антигенному варианту вируса гриппа А, обусловившему эпидемию. Отмечалось то же положение, что и при применении гриппозных вакцин. Только в том случае снижение профилактической эффективности обусловливалось антигенным несоответствием вакцинных и циркулирующих среди населения «диких» штаммов вируса гриппа; в этом случае несоответствием «специфичности» входящих в у-глобулин противогриппозных антител новому антигенному варианту вируса — возбудителю эпидемии.

Возникает вопрос — как долго введенные в организм с у-глобулином антитела защищают человека от гриппа? Во время эпидемии гриппа А/Гонконг/70 (Н3N2) в организованных детских коллективах (детские сады, ясли) была проведена профилактическая эффективность донорского противогриппозного у-глобулина с высоким (1 : 1600) титром вируснейтрализующих антител. Препарат в дозе 1 мл вводился внутримышечно. В течение 1-й недели заболеваемость детей снизилась по сравнению с контрольной группой в 1,8 раза; в течение 2-й недели — в 4,7 раза (в целом за 2 нед — в 2,6 раза). На 3-й неделе заболеваемость привитых в 1,5 раза превысила заболеваемость в контроле; такое же положение наблюдалось и на 4-й неделе. Было показано, что эпидемиологическая эффективность донорского противогриппозного у-глобулина у детей до 3 лет отмечалась в первые 15 дней от начала его применения (ИЭ = 2,6). Защитный эффект в группе детей от 3 до 7 лет практически отсутствовал (ИЭ = 1,1 —1,17). Эти необычные результаты опыта до сих пор не нашли своего объяснения.

В середине 60-х — начале 70-х годов в РОССИИ были проведены широкие наблюдения по определению профилактической эффективности у-глобулинов при защите детей во время эпидемий гриппа. Изучалось действие плацентарного противокоревого и противогриппозного донорского у-глобулина при введении различными методами — внутримышечным и интраназальным, путем закапывания у-глобулина в носовые ходы. Результаты были не всегда одинаковы.

В большей серии наблюдений (около 8500 детей) изучалось профилактическое действие плацентарного противокоревого у-глобулина во время эпидемий гриппа А(Н2Ы2) 1963—1965 гг. Детям до 3 лет препарат вводили внутримышечно в дозе 1,5 мл, 2—3 раза с интервалом 2—3 мес; детям 3—6 лет — интраназально, по 4 капли в каждый носовой ход с интервалом 3—5 дней — от 3 до 5 раз на протяжении всей эпидемии гриппа. Результат оказался заметно положительным — отмечалось снижение заболеваемости гриппом среди детей в среднем в 2—2,5 раза, причем интраназальное введение у-глобулина по эффективности оказалось равноценным внутримышечному.

В 1968—1970 гг. сотрудники ВНИИ гриппа Минздрава РОССИИ и Ленинградской городской СЭС провели сравнительное исследование противогриппозной профилактической эффективности плацентарного противокоревого и донорского противогриппозного у-глобулинов в строго контролируемых массовых эпидемиологических опытах среди детей дошкольного возраста от 3 мес до 7 лет (около 8000 детей). Препараты вводили внутримышечно в дозе 1 мл и 1,5 мл в зависимости от возраста. Наблюдения показали, что в эпидемию гонконгского гриппа, вызванного вирусом А(Н3N2), в 1969 г. незначительное снижение заболеваемости (ИЭ = 1,28) было отмечено лишь в группе детей в возрасте от 3 мес до 2 лет, получивших донорский противогриппозный у-глобулин.

Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается при применении препарата в первые часы заболевания (24—48 ч). Однако при наличии резко выраженного токсикоза и осложнений у-глобулин может применяться и в более поздние сроки. Реакция на введение у-глобулина, как правило, отсутствует. В редких случаях могут наблюдаться незначительные местные явления (гиперемия на месте введения) и повышение температуры. Следует отметить, что при широком использовании у-глобулина с лечебной целью выяснилось, что в некоторых случаях в организме может развиться аллергическая реакция (особенно при многократном введении препарата), о чем свидетельствуют сообщения в литературе. Изучение побочных реакций на у-глобулин у детей в условиях специализированной клиники гриппа и ОРЗ ВНИИ гриппа Минздрава показало, что слабые аллергические реакции действительно хоть и редко, но имеют место. При лечении донорским противогриппозным у-гло – булином их в 2 раза меньше (2,1 %), чем при лечении плацентарным противокоревым (4 %). Такие реакции обычно сопровождаются повышением температуры, ознобом, нарастающей слабостью сразу же после введения препарата, а в более поздний период — появлением аллергических сыпей. Однако в первые же 5 дней после введения препарата отмеченные явления полностью исчезают.

Сочетание слабой аллергенности донорского противогриппозного у-глобулина с выраженной его терапевтической эффективностью позволяет считать его хорошим средством для лечения тяжелых клинических форм гриппа и рекомендовать к применению, особенно у детей. При использовании плацентарного коревого у-глобулина возрастной состав может быть расширен за счет включения престарелых больных с токсическим гриппом или больных-хроников.

Специфический противогриппозный у-глобулин изготовляют из сыворотки, полученной из венозной крови доноров, иммунизированных гриппозными вакцинами типа А и В. Он применяется преимущественно для лечения гриппа, особенно его токсических форм, и профилактики последующих осложнений. В отдельных случаях он может применяться с профилактической целью в очагах гриппозной инфекции, главным образом в организованных детских коллективах (детские сады, ясли, дома ребенка и т.д.). Для лечения больных гриппом у-глобулин вводится внутримышечно в следующей дозировке: детям в возрасте до 2 лет — 1 доза; от 2 до 7 лет — 2 дозы; старше 7 лет — и взрослым — 3 дозы. Для профилактики гриппа и ОРЗ вводится 1 доза.

Вводят у-глобулин в верхний наружный квадрант ягодицы при строгом соблюдении правил асептики. Место укола дезинфицируется спиртом, а после введения препарата его смазывают 3 % спиртовым раствором йода. В связи с тем, что у-глобулин — препарат вязкий, во избежание образования пены его следует набирать в шприц медленно, хорошо притертой иглой с широким просветом. Перед употреблением у-глобулина каждую ампулу тщательно просматривают. При обнаружении трещин, при наличии посторонних включений, неразвивающихся хлопьев, мутности, при отсутствии этикетки препарат считается непригодным для применения.

Глобулин плацентарный противокоревой представляет собой раствор у-глобулиновой фракции сывороточных белков крови, содержащий 10% белка. Выделяется из сывороток плацентарной и абортной крови, экстрактов плацент. Каждая серия препарата изготавливается из смеси исходного материала не менее чем от 1000 человек. Это позволяет в значительной степени избежать различия в содержании антител в каждой серии препарата и обеспечивает достаточную стандартность их в отношении иммунной активности.

Противокоревой у-глобулин содержит широкий набор антител против возбудителей различных бактериальных и вирусных инфекций, в том числе против вирусов кори, гриппа, гепатита, полиомиелита, аденовирусов, вирусов Коксаки и др. Содержание антител в препарате не регламентируется. Их титры могут значительно различаться в разных районах нашей страны.

Противокоревой у-глобулин предназначен в основном для профилактики кори и эпидемического гепатита. Весьма целесообразно проверить имеющиеся серии у-глобулина на наличие в нем антител к вирусам гриппа или возбудителям других ОРЗ. Серии препарата с наиболее высокими титрами антител к этим возбудителям допускается применять с целью повышения резистентности организма, например, детям до 3 лет, часто болеющим гриппом и другими ОРЗ. Профилактическая прививочная доза — одна доза препарата.

Связь между исходными уровнями антител в крови людей и восприимчивостью к вирусу гриппа А в условиях естественного и экспериментального инфицирования.

Оказывается, такая возможность есть. При этом имеется в виду быстрое создание пассивного иммунитета путем введения в неиммунный организм активного сывороточного препарата с уже «готовыми» противогриппозными антителами. К таким препаратам относится у-глобулин.

Первые наблюдения по практическому использованию специфических противогриппозных сывороток были проведены в нашей стране сразу же после открытия вируса гриппа в 1933 г. Исходя из особенностей патогенеза гриппозной инфекции — заражение вирусами гриппа через верхние дыхательные пути — акад. АМН РОССИИ А. А. Смородинцев предложил вводить противогриппозную сыворотку непосредственно в дыхательные пути, в частности на слизистую оболочку носоглотки. Наблюдения показали, что применение лошадиных противогриппозных сывороток в профилактических целях во время эпидемий приводило к снижению заболеваемости гриппом в 1,4—2 раза.

Однако со временем стало накапливаться все больше данных, говорящих об опасности широкого применения таких сывороток в связи с постоянной аллергизацией организма человека чужеродными (лошадиными) белками. Поэтому в конце 70-х годов лошадиная противогриппозная сыворотка была снята с производства. В арсенале средств пассивной иммунизации в настоящее время остаются плацентарный (коревой) и специфический противогриппозный донорский у-глобулины.

Важная роль специфических противогриппозных антител в защите организма от заражения вирусом гриппа известна давно. Эпидемиологические и серологические наблюдения в различных социально-возрастных группах населения показали, что перед эпидемиями гриппа обычно в крови людей обнаруживаются низкие титры противогриппозных антител (низкий коллективный иммунитет) и что в периоды эпидемий наиболее высокая заболеваемость наблюдается в группах лиц с более низкими показателями гуморального иммунитета. Об этом, в частности, убедительно свидетельствуют данные.

О том, как важна роль противогриппозных антител в защите организма от гриппа, свидетельствуют данные об особенностях гуморального иммунитета у новорожденных. Как правило, отмечается полное совпадение уровней антител к вирусам гриппа А и В в крови матери и ребенка. Дети, в крови которых при рождении имеются противогриппозные антитела, обычно до 6-месячного возраста болеют гриппом значительно реже, чем дети, не имеющие их. К 6-месячному возрасту противогриппозные антитела почти полностью исчезают из крови детей, и они переходят в категорию населения, наиболее часто болеющую гриппом (группа «особого риска» заражения). Естественно, нередко встает вопрос, можно ли перед надвигающейся эпидемией гриппа защитить таких детей, если они по тем или иным причинам не были привиты гриппозными вакцинами.

Профилактика гриппа у детей ИГВ впервые была проведена в Ростове-на-Дону (1983—1985 гг.) при участии и под руководством специалистов ВНИИ гриппа и ГИСК. Под наблюдением находилось более 20 тыс. детей и подростков. У большинства детей лихорадочные и другие реакции отсутствовали. Единичные реакции средней тяжести выявили следующие показатели реактогенности изученных вакцин: центрифужная коммерческая — 0,5 %, хроматографическая детская — 0,9 %, химическая — 1 %. Местные реакции наблюдались при введении препаратов как безыгольным инъектором, так и шприцем. Они чаще развивались в виде гиперемии, реже — инфильтрата, и только в единичных случаях отмечались припухлость кожи и болезненность в месте введения. По Общим и местным реакциям вакцины оказались практически ареактогенными. Безвредность изученных вакцин была оценена по частоте соматических и инфекционных заболеваний за 6 мес после прививки. Анализ полученных данных показал отсутствие достоверных различий в частоте и структуре заболеваемости привитых по сравнению с непривитыми. Возле расположенного городка, где все население не вакцинировалось. Средняя еженедельная заболеваемость среди вакцинированных детей в эпидемический период составила, 7,2 %, а среди непривитого взрослого населения — 9 %. Это, однако, оказалось ниже показателей для тех же возрастных групп в «контрольном» городе (10,4 %). За 10-недельный эпидемический период заболеваемость гриппом в «опытном» городе оказалась в 3 раза ниже заболеваемости населения в «контрольном» городе. Эти данные позволили сделать вывод: высокий уровень коллективного иммунитета среди привитых детей обеспечил определенную степень защиты и для непривитого взрослого населения.

Хотя вакцинация школьников не могла полностью предотвратить эпидемию, она оказала существенное влияние на заболеваемость всего населения в масштабе города.

Таким образом, появившаяся в настоящее время возможность включать в массовую противогриппозную иммунизацию населения значительную часть детских контингентов существенно облегчает решение одного из главных вопросов, влияющего на эффективность вакцинопрофилактики,— обязательность вакцинации не менее 70 % населения города, промышленного центра, региона.

Последующий 15-летний опыт широких наблюдений показал, что живые гриппозные вакцины безвредны для людей, а легкие вакцинальные реакции, возникающие при их применении, в значительной мере «перекрываются» большими достоинствами этого препарата — высокой иммунологической активностью и выраженной эпидемиологической эффективностью.

Начиная с середины 80-х годов живые гриппозные детские вакцины активно внедряются в практику здравоохранения, становятся практически ведущим препаратом массовой противогриппозной иммунизации детских контингентов.

Следует подчеркнуть, что внимание специалистов давно привлекают идеи разработки более простых и доступных методов введения гриппозных вакцин, особенно методы перорального введения. В 1968 г. была разработана технология производства такого препарата.

Его первые испытания показали, что пероральное введение вакцины не снижает ее основных биологических свойств: приживаемость вакцинных штаммов составила 100 %, а иммунные сдвиги у привитых были зарегистрированы у взрослых в 68 %, у школьников — в 53 %, а у детей 3—6 лет — более чем в 90 % случаев.

В 70-х годах проводились широкие испытания профилактической эффективности пероральной вакцины. Анализ полученных материалов выявил основной недостаток препарата — его низкую эпидемиологическую эффективность (ИЭ = 1,1 —1,3). Накапливается все больше данных о повышенной реактогенности крупных производственных серий вакцины, отмечаются случаи выраженной аллергизации организма привитых детей. Эти выводы были полностью подтверждены в двух эпидемиологических наблюдениях по изучению защитной эффективности вакцины в организованных детских коллективах (София, Таллинн, 1982—1983 гг.). В 1984 г. детский вариант ЖГВ для перорального применения был снят с производства.

Однако по мере накопления опыта становилось все более очевидным, что применение у детей стандартной ЖГВ для взрослых, давая выраженный противогриппозный эффект, нередко приводило к появлению также и выраженных прививочных реакций, даже если при этом уменьшали дозу вируса в вакцине в 100 и более раз, а прививочную дозу — в 2 раза по сравнению с прививочной дозой взрослых. Все более актуальным становился вопрос о создании специальных детских гриппозных вакцин и разработке наиболее доступных и эффективных методов их массового применения.

В конце 50-х годов группа специалистов под руководством акад. А. А. Смородинцева научно обосновала возможность успешной аттенуации (стойкое необратимое ослабление вирулентности патогенных микроорганизмов) штаммов вируса гриппа путем длительного пассирования на развивающихся куриных эмбрионах при пониженной температуре. Эта работа легла в основу создания ЖГВ для иммунизации детей. Вакцина широко изучалась в течение 1961 — 1967 гг. в Москве. Наблюдения показали безвредность, высокую иммунологическую активность и выраженную эпидемиологическую эффективность нового препарата. В период эпидемических вспышек вакцина снижала в 2,5—3 раза заболеваемость гриппом среди привитых по сравнению с непривитыми группами. Однако вакцина более 15 лет не находила широкого применения в практике здравоохранения главным образом по двум причинам: 1) в силу значительного количества (15— 20 %) легких температурных реакций (до 37,4 °С) — последние возникали после прививок, которые и до сего времени официально не учитываются при определении показателей реактогенности («скрытая» реактогенность); 2) ввиду нерешенности принципиального вопроса о безвредности для организма человека живых вакцинных штаммов вируса гриппа.