Свиной грипп

Необходимо учитывать и следующие обстоятельства: антитела, взаимодействуя с вирусом, не разрушают последний, а лишь подавляют его способность проникать в чувствительную клетку и там размножаться, т. е. лишают вирус свиного гриппа возможности проявлять свою агрессивность, заражать, вызывать инфекционный процесс.

Менее изучены механизмы и эффективность клеточного иммунитета. Основой клеточного противовирусного иммунитета являются Т – и В-лимфоциты, а также клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Роль этих клеток в противовирусном иммунитете не связана с прямым захватом вируса свиного гриппа фагоцитами, как это отмечается при классическом фагоцитозе бактерий. Эффективность зашиты организма определяется факторами: 1) образованием вируснейтрализующих антител — ведущего и наиболее универсального механизма подавления вирусной активности; 2) продукцией интерферона.

Защитные  факторы противовирусного иммунитета

Таким образом, специфические и неспецифические защитные факторы противовирусного иммунитета направлены не столько на разрушение вирусов свиного гриппа, как это отмечается при антибактериальном иммунитете, сколько на подавление процесса размножения вируса свиного гриппа в различных чувствительных клетках, создание условий, предупреждающих возникновение гриппозной инфекции в организме зараженного человека.

Следует отметить особое практическое значение прививочного иммунитета, искусственно создаваемого в организме человека. Методика создания такого иммунитета основана на способности организма отвечать образованием специфических защитных антител на введение живых или убитых гриппозных вакцин и убитых или ослабленных вирусов свиного гриппа. Об особенностях этого вида иммунитета, оптимальных методах его создания, изучении его эффективности, способах его усиления и факторах, способствующих его «угасанию», мы подробно будем говорить в следующих разделах.

Пассивный иммунитет против свиного гриппа    

Возникает при передаче специфических противогриппозных антител от матери к ребенку через плаценту или с молозивом. У взрослых, восприимчивых к гриппу, пассивный иммунитет может быть создан искусственно, путем введения в организм уже «готовых» антител в виде специфического противогриппозного – у-глобулина. Такая возможность может возникнуть в условиях гриппозной эпидемии, при необходимости срочно и быстро защитить от свиного гриппа определенные группы населения. Максимальная эффективность его действия проявляется в первые дни после введения; через месяц его защитный эффект значительно ослабевает, через 3 мес, как правило, он практически утрачивается.

Ведущим для свиного гриппа является синдром интоксикации.

Наиболее часты головная боль в области лба и висков и общая слабость. В сочетании с катаральными симптомами они, с известной долей вероятности, могут свидетельствовать о гриппе. При тяжелой форме интоксикации (гипертоксический свиной грипп) может появляться острый геморрагический токсический отек легких, клинически проявляющийся удушьем, цианозом, «клокочущим» дыханием и жидкой, окрашенной в розовый цвет пенистой мокротой. Появление гнойно-кровянистой мокроты свидетельствует об осложнении пневмонией, чаще всего стафилококковой природы.

Катаральный синдром при гриппе проявляется, как правило, позже и менее выражен, чем интоксикация. Ведущим является трахеит или ларинготрахеит. Ринит и фарингит встречаются значительно реже и характеризуются отсутствием или скудными выделениями из носа. Иногда отмечаются спонтанные носовые кровотечения.

Развитие при гриппе симптомов поражения верхних дыхательных путей заставляет проводить дифференциальную диагностику в первую очередь с другими ОРЗ, вызванными аденовирусами, респираторно-синцитиальными.

Аденовирусная инфекция. Характеризуется более продолжительным инкубационным периодом (7—14 дней).

Парагриппозные заболевания

Характерны локальные вспышки в замкнутых коллективах, поражаются преимущественно дети и молодые люди. Аденовирусная инфекция отличается многообразием клинических проявлений: острый ринит и ринофарингит, фарингоконъюнктивит и экзантема. Если заболевание начинается с ринита, то выделения из носа бывают серозными и обильными. Ларингит и трахеит, в отличие от свиного гриппа, не характерны для аденовирусной инфекции.

Парагриппозные заболевания начинаются более постепенно, чем свиной грипп. Интоксикация выражена слабо, температурная реакция продолжается обычно дольше, чем при гриппе.

Коронавирусная инфекция по основным клиническим проявлениям мало отличается от риновирусной инфекции, но в отличие от последней поражает не только взрослых, но и детей. У заболевших, наряду с резко выраженным ринитом, могут наблюдаться фарингит, иногда бронхит.

Эффективность вакцинации живыми гриппозными вакцинами зависит от многих факторов — антигенной характеристики вакцинного штамма и специфической активности препарата, величины прививочной дозы и метода его введения, кратности прививок, сроков вакцинации и степени охвата коллектива прививками.

Антигенная характеристика вакцинного штамма и специфическая активность препарата. Многократно доказано отсутствие эффективности действия гриппозной вакцины при несоответствии типового состава вирусов свиного гриппа, входящих в вакцину, и вирусов, вызывающих эпидемию. Можно привести десятки примеров. Так, в 1952 г. вакцинация оказалась неэффективной в связи с тем, что она проводилась гриппозными вакцинами типа В, в то время как эпидемия была обусловлена вирусами свиного гриппа А(N2). Аналогичное положение отмечалось в 1967 и 1972 гг., когда население в предэпидемический период вакцинировалось гриппозными вакцинами типа А, а эпидемическая ситуация была связана с свиным гриппом В. Естественно, эффект вакцинации полностью отсутствовал.

Вакцинный штамм и вирус свиного гриппа

Если же вакцинный штамм и вирус свиного гриппа, циркулирующий среди населения, относятся к одному сероподтипу, например к вирусу свиного гриппа А(НЗЫ2), то эффект вакцинации отмечается даже в том случае, когда антигенные характеристики штамма и «дикого» вируса совпадают не полностью, т. е. они относятся к различным антигенным вариантам штаммов вируса свиного гриппа А(НЗЫ2). В этом случае действует так называемый типоспецифический эффект зашиты, т. е. отмечается иммунитет к родственным штаммам одного типа вируса свиного гриппа.

Защитный эффект заметно повышается, когда отмечается полное совпадение антигенной структуры эпидемического и вакцинного штаммов вируса свиного гриппа.

Индекс эффективности (ИЭ) — показатель способности вакцины предохранять людей от клинически выраженного заболевания свиным гриппом. ИЭ вычисляется как отношение числа заболевших в контрольной группе (непривитых) к числу заболевших в равновеликой группе привитых.

Типовое различие в антигенной структуре эпидемического и вакцинного штаммов (1940, 1959, 1986 гг.) делает живую гриппозную вакцину неэффективной (ИЭ = 1). В то же время даже полное несоответствие антигенной структуры циркулирующего и вакцинного штамма вируса свиного гриппа в рамках одного сероподтипа (свиной грипп А) вызывает заметный, хотя и низкий эффект (1969 г.)

Серологическая диагностика незаменима при бессимптомных, стертых или атипичных формах гриппозной инфекции. В таких случаях независимо от результатов вирусологического анализа обнаружение во 2-й парной сыворотке более чем 4-кратного повышения титра противогриппозных антител подтверждает диагноз свиного гриппа.

Сыворотки исследуются как в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), так и в реакции связывания комплемента (РСК). Одновременное применение обеих реакций позволяет диагностировать до 80 % всех заболеваний свиным гриппом в очаге инфекции, определить природу массовых эпидемических вспышек, подтвердить циркуляцию среди населения вирусов свиного гриппа, которые не удается выделить вирусологическими методами, определить количественные показатели коллективного иммунитета к гриппу, а также дать оценку эффективности противогриппозной вакцинации.

Сыворотки от свиного гриппа    

РТГА обеспечивает точный этиологический диагноз, дифференцируя различные разновидности (штаммы) вируса свиного гриппа внутри его сероподтипа, например, определение внутри сероподтипа вируса свиного гриппа А (Н3N2) антигенных разновидностей, родственно близких эталонным штаммам А/Миссисипи/85. А/Ленинград/86 и А/Сычуань/88, циркулирующим в настоящее время.

РСК позволяет определить тип выделенного вируса, провести дифференциальную диагностику вирусов свиного гриппа А и В с вирусами — возбудителями других ОРЗ (парагрипп, респираторно-синцитиальная, микоплазменная инфекция и др.). РСК считается более надежным методом лабораторной диагностики свиного гриппа, чем РТГА. Она независимо от эпидемиологической ситуации подтверждает диагноз в 60—85 % случаев. Вместе с тем постановка РСК занимает 3 дня. С помощью этой реакции невозможно дифференцировать сероподтипы и штаммовые различия вирусов свиного гриппа. Напротив, РТГА быстро обеспечивает штаммоспецифический диагноз в  54 % случаев заболеваний. В период эпидемии свиного гриппа чувствительность РТГА повышается до 65 %, в межэпидемнческий период — выявляет только 20—24 % случаев серологически подтвержденной инфекции. Поэтому для наиболее полного выявления свиного гриппа целесообразно использование обеих реакций.

Таким образом, серологическая диагностика является практически незаменимым в системе противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий в борьбе с свиным гриппом. Оценку результатов серологической диагностики следует в каждом конкретном случае сочетать с анализом других лабораторных, клинических и эпидемиологических данных.

Более тяжелому течению как осложненного, так и неосложненного свиного гриппа у больных старшей возрастной группы способствовали не только снижение эффективности защитных реакций организма, но и многочисленные сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые, обостряясь сами, утяжеляли клиническое течение свиного гриппа, способствовали возникновению разнообразных осложнений.

Клинические проявления при гриппе В более сглажены, чем при гриппе А(НЗМ2), а возрастные особенности течения заболевании менее выражены. Гриппом Л(Н1М) в последние годы болеют главным образом дети и молодые люди, поэтому обнаружить сколько-нибудь существенные различия, связанные с возрастом, в клинике этой разновидности свиного гриппа пока не удается.

Заканчивая краткую характеристику основных клинических форм неосложненного и осложненного свиного гриппа, необходимо подчеркнуть большое сходство этой инфекции с абсолютным большинством гриппоподобных заболеваний. Поэтому дифференциальная диагностика свиного гриппа и его осложнений трудна.

Свиной  грип в наше время

Появление тяжелых осложнений при гриппе зависит от многих факторов: возраста больных, тяжести клинических проявлений инфекции, защитных свойств организма, характера самих осложнений. Но не менее существенное влияние оказывают вирулентность возбудителя, сроки обращения больных за медицинской помощью, своевременность госпитализации и правильность лечения.

Мы уже говорили, что более тяжелое клиническое течение свиного гриппа наблюдается у детей младшего школьного возраста и пожилых людей. Недооценка тяжести состояния больного на дому, поздняя госпитализация и неправильное лечение нередко значительно утяжеляют течение инфекции. Следует подчеркнуть, что широкое применение сульфаниламидов и. особенно, антибиотиков способствовало за последние 30— 40 лет значительному снижению процента тяжелых осложнений.

Одним из важнейших элементов такой модели является получение параметров распространения свиного гриппа по территории страны с учетом пассажирооборота между 100 крупнейшими городами. Прогнозирование начинается с появлением заболеваний в первом городе — обычно это города Дальневосточного региона.

Обычно цикл циркуляции нового серотипа вируса свиного гриппа А, как видно из данных, приведенных выше, составляет 10— II лет, однако цикл циркуляции вируса свиного гриппа А(Н0М1) был «растянут» до 18 лет, а циркуляция серотипа А(НЗК2) продолжается свыше 23 лет. За это время у каждого серотипа, как правило, возникали 3—4 новых антигенных варианта, каждый из которых являлся причиной как минимум одной, а нередко и двух эпидемических вспышек свиного гриппа. Например, в «гонконгском» сероподтипе свиного гриппа А(Н3N2), появившемся в 1968 г , за 23 года возникли еще 11 новых антигенных вариантов, которые явились причиной 17 эпидемий свиного гриппа различной интенсивности.

Пандемия  свиного гриппа     

Предельно выражено «графическое» отличие таких эпидемий — кривая имеет крутые подъем и спад и выраженный пик заболеваемости. Эти особенности были характерны для прошлых 5 пандемий.

В последние годы произошли существенные изменения в эпидемическом процессе гриппозной инфекции. Начало им положила пандемия 1977—1978 гг., вызванная «старым» сероподтипом — вирусом свиного гриппа А(ННЧ1), возвратившимся спустя 20 лет после его исчезновения из циркуляции. При этом оказалась необычной структура заболеваемости. Переболели в основном лица в возрасте до 25 лет, до этого никогда не встречавшиеся с вирусом свиного гриппа А(Н1N1), так как 1957 г. был последним годом циркуляции этого вируса среди населения. Заболеваемость среди старших возрастов была во много раз ниже. Так, впервые был установлен факт наличия у переболевших в прошлом стойкого иммунитета по отношению к вирусам свиного гриппа А, повторно возвратившимся в циркуляцию.

В то же время была выявлена определенная трудность — выбор места в осеннем календаре прививок детей.

Опыт показывает, что легче всего обеспечить массовость противогриппозной вакцинации детей в начале сентября (мала заболеваемость, нет карантинов, достаточные интервалы после других прививок и т. п.). Преимущество массовой защиты детей от свиного гриппа в осенние месяцы обусловливается в первую очередь тем, что она будет проводиться по строгим эпидемическим показаниям — известно, что практически каждая зима сопровождается эпидемией свиного гриппа. Поэтому, по согласованию с местными органами здравоохранения, плановые прививки против других инфекций, назначенные на сентябрь, рекомендуется отодвинуть на другие сроки. Это особенно важно в тех случаях, когда данные эпидемиологического прогноза указывают на возможность эпидемической вспышки, а главное — на включение в циркуляцию среди населения новых антигенных вариантов вируса свиного гриппа. Является немаловажным и то обстоятельство, что за последние 10—15 лет заболеваемость детей свиным гриппом неуклонно растет: она стала, чем среди взрослых и превратилась в одну из вижных проблем педиатрической практики.